一位医生的从业感言(二)(作者:田穗荣)

教育方式及制度对医学人士一生的影响
  
  
  论文训练及其长期影响
   小时候去看电影时,任何角色出现在荧幕,我总爱问一句:“他是忠还是奸?”忠者,好人也,奸者,坏人也。当时的教育,好人是完美的好人,从里到外决无瑕疵。坏人则一定是头上生疮,脚下流脓,坏到了底。这种观点也反映在历史人物的教育上,任何历史人物都离不开忠或奸这两种截然不同的分类。作为学生,当然是照本宣科,把这个忠与奸分个清清楚楚,否则要落个立场不稳的评语,将来的政治前途堪虑,用广东人的话来说,就是冻过水了。美国历史书中,对于历史人物的评价大体上仍有忠与奸之分,但是其评价比较灵活。老师们往往要求学生就历史某个人物或事件作为题材,到图书馆找参考书写论文。当我听到我的儿女小学就开始写论文,简直是膛目结舌,我这个大学毕业生都没写过论文,你们有水平写论文吗?当然小学生的论文就简单显浅,大学生的论文就严谨得多。其实,无论低级或高级的论文,基本上是翻看资料,找出证据阐明自己的观点而已。只要有足够的证据证明自己论点的正确,就是一篇过得去的论文。在写论文的过程中,学生不需要照搬教科书的观点。这样学生有一个独立思考,根据事实分析,求证的过程。
   基于好奇,我向女儿提了个问题:“华盛顿总统在美国基本上是一个正面的,英雄式的人物,如果你想写一篇论文以反映这位伟大总统的缺点为主,老师会给你不及格吗?”她满认真地想了想,然后回答道::“只要你有足够的证据证明你的论点,老师不会给你不及格。但是图书馆里有关华盛顿总统的书成千上万,绝大部分书籍都是描述他的丰功伟绩,随便找几本书翻一翻,就可以找到事实证明这位总统的伟大。如果你要写他的缺点,大概要翻上几十本书才能从字里行间找到一些资料。证据不充分,论文的分数也不会高。这种吃力不讨好的事情谁愿干呢?”
   如果一个学生从小学六年级开始写论文,每年写两篇。高中毕业时他已完成十四篇论文,大学毕业就已完成二十二篇论文。写论文是一个根据资料求证的过程。由于长期的练习,反复的求证,美国的学生养成了独立思考,尊重事实的习惯。即使是最有权威的科学杂志上发表的论文,美国人都会分析其设计和数据以确定它的价值。要是你去和美国的专业人士讨论工作,他们总是引经据典,以教科书和文献的资料来支持自己的做法。在科学面前人人平等,专家们的做法也是一样,他们用科学资料而不是用自己的资历或职位来证明自己的正确。
   与其相反,中国的教育是老师讲,学生背。学生没有读论文的习惯,也没有习惯或者没有胆量去质疑老师的教学。要是你去和中国的专业人士谈专业,他们常常提起自己干这一行已经有多少年了,是有丰富经验的,他们的作法是由他们自己的经验甚至职务来支持的。他们的说法常常令我目瞪口呆。我在这里举个例子。我在中国的一家医院观察手术时看到了外科医生为乳癌病人做的乳癌根治切除术。我对一位中国外科医生朋友提起此事,问其原因,他的回答令我惊奇,他没有提起手术指征,也没有提起任何文献,只是说基本上每个医院都是这样做,外科主任是这么教的(一种变相师傅带徒弟的做法),规定的。过去外科主任的主任也是这么做的(好一个几十年一贯制)。我给乳癌病人所做的麻醉有许多例,还从未见过乳癌根治切除术(只要符合手术指征,极少数病人也会接受这个手术)。那些洋外科医生说现代的乳癌手术是能少切就少切,连腋下的淋巴结也是能保留就保留。绝大部分的乳癌手术只是局部肿瘤切除,腋下的淋巴结也只是尽量切有癌的淋巴结,术后再根据病情做化疗或放疗。根据研究,这两种新旧的手术方式效果差不多,但是新的手术能提高病人术后的生活素质。当我对中国医生的做法有异议时,他们一脸不屑地表示,他们做这样的手术已经多少年,多少例了,用得着你教吗?我无言以对,心里只是很纳闷,他们知道个人的经验和全球人类的经验比起来还不如沧海一粟吗?大概不知道。他们很少学习最新的科学论文,他们往往不知道也不愿承认他们的某些做法是过时的,甚至是不正确的。他们傲慢而知识贫乏。我知道是我们的教育制度把他们培养成这种德行,更希望中国教育制度的改革能够培养出真正尊重科学的人才。
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  我在美国常常买中国制造的产品,这些产品大都是由中国的廉价劳工生产出来的,技术,质量水平要求不高。我回到中国看见美国进口到中国的产品,基本上都是高质量,高科技的产品。举个例子来说,人造膝(髋)关节,精确的关节设计,使其能吻合病人关节的解剖要求;关节植入人体后要能承受十万百万次关节运动所造成的磨损,合金的选择,冶炼,生产,每一步的质量要求非常高。每一步生产程序的把关,都是由工程师和技术员共同完成的。这样的一个人造关节,在美国要卖五千到六千美金。我常常感慨地想,中国服装工人要缝纫,出口多少件衣裳才能换回美国技工生产的这么一个关节呢?
   美国的技术工人(蓝领阶级)心灵手巧,他们能够把博士们在实验室研究出来的理论,工程师在办公室画出来的蓝图变成美国人民看得见,摸得着,带来许多生活上方便的产品。正因为如此,他们的工资和许多本科毕业生差不多。所不同的是,他们工作在工厂,工地,体力劳动比较多而已。他们并不是普通的苦力,他们是美国产业大军,中产阶级的重要组成部分。他们在社会上享有相当高的地位,他们的地位是建立在他们精湛的技术,高度的专业水平和对社会的贡献的基础上。
  
  
  
  
  全美国只有少数医院提供住院医生培训,这些医院得有一定的规模和病例数量以供教学用,还要有足够的师资力量,绝大部分负责教学的临床医生都拥有其专科文凭。医院有专人负责住院医生的培训工作,包括拟订教学计划,课程安排和定期考试。每个科室还设有住院医生培训委员会,成员一般包括科主任,主治医生和住院医生代表。这个委员会定期讨论住院医生培训中发现的问题,研究解决办法,例如对一些知识和水平比较差的住院医生提供一对一的辅导。美国还有专门的机构检查医院的教学质量。教学工作没做好的医院将被取消其培训资格。所以每个负责培训的医院和医生都是全力以赴地作好教学工作。
  住院医生
   中国的住院医生在找到工作后就成为雇员,在工作中受到上级医生的指导。好学的住院医生基本上是在自愿的情况下读一些教科书,不好学的医生满足于日常工作,能解决一些常见的疾病,不能解决的,就叫上级医生。有一次我和一位行医五年的医生聊天,发现这位医生理论知识非常贫乏,临床上也是一塌糊涂,我感到不解。事后和科室的主任谈起来,主任告诉我,他也要求医生们读书,可是他们不肯读,当主任的也没有办法,只要他们工作不出事,主任无权处理这些不学无术的医生。这位主任谈起这个问题时,显得非常的无奈。同时主任得常常盯着这些医生的工作,以防这些医生出事,这样一来,主任感到压力很大。在这样的制度下,住院医生没有太大的压力去提高自己的水平。
   美国的住院医生工作非常繁重,精神压力很大,工作时间很长(80-100小时/星期)。除了应付日常工作,每个住院医生还有阅读任务及参加科室考试。住院医生完成培训后要参加全国统一的考试来获取其专科文凭,这个考试大多数是笔试,就是考理论,有的专科还有口试。而且考试题目中相当一部分题目涉及到一些严重威胁病人的生命,但又少见或罕见(high risk and low frequency)的疾病,例如下文所提的恶性高热症。既然罕见,在培训过程中就不一定能碰到。大家只能从书上学习前人的经验,这种病例如果不能妥善处理,病人就会死在医生手里。医生们不读书根本无法考试及格。在培训中表现不好的住院医生将会受到处分甚至被迫离开。住院医生只是在培训医院接受培训,培训完成后他们再到全国各地找工作。在找工作的过程中,主任的介绍信是最重要的。美国的住院医生在高压下确是非常努力地工作和学习以达到一定的水平。
  住院医生制度及其对美国医疗水平的影响
   我想用两个例子来说明这个问题。
   住院医生的培训一般是在医学院的附属医院进行。这些医院学术风气很浓,医生教授们既做临床,也做科研,许多新的医学理论,药物,医疗方法和医疗器械都是在这些医院研究发明出来的。他们培养出来的医生面向全国,要到各地的大小医院找工作。
  第一例
   如无意外,一位美国人18岁高中毕业,26岁医学院毕业,经过3-5年的住院医生培训,大约30岁左右他就成为主治医生。如果他是外科医生,今年60岁,那么他外科培训应该是在30多年前进行的。30多年前,乳癌的外科治疗是乳癌根治切除术,胆囊的切除要在病人腹部切一条一尺长的切口。他在一间乡间医院勤勤恳恳地工作,似乎可以30年不变地重复这样的治疗方法。但是新的主治医生来工作了,这位医生当住院医生的时候,乳癌根治切除术已经基本摒除了,大部分胆囊的切除是在腹部切几个小口用内窥镜的方式做的。学术杂志有研究论文证明新的治疗方式安全,有效,减少病人痛苦。新的主治用新的治疗方法开始工作,他的到来给老主治带来了挑战。这位老主治大概有三个选择: 一,学习新的技术;二,墨守成规,但要放弃某些手术,例如要用窥镜做的手术,这样他的收入将会大大减少;三,选择提早退休。我这样的说法似乎很残忍,可是科学不断发展,并不允许一个医生一成不变地用几十年前的技术为病人服务。长江(也许应称为密西西比河)后浪推前浪,社会才能向前发展。其实我这里用的是一个非常极端的例子。许多美国医生每年参加继续教育课程,阅读专业杂志,不断提高自己的专业水平以避免被淘汰的命运。在这样的系统之下,住院医生毕业后把新的技术,理念带到全国。即使在一间乡村医院,病人仍能获得由一流医院培养出来的医生的医疗照顾。所以美国各医院的医疗水平比较接近,受益的是广大的老百姓。
  第二例
   过去放射科医生的工作范围基本上是限于阅读X光片,近十年来介入放射科崛起。过去,脑血管瘤,主动脉瘤的治疗是由外科手术来完成,手术风险很高。现在介入放射科的医生能更安全,可靠地治疗这些疾病。由于这个科目是近年来发展起来的,许多美国的医院缺乏这样的专科医生来开展业务。当一个介入放射科医生完成培训后,他很可能要成为一间医院介入放射科的始祖。当他到医院面试时,得像一个生意人那样去了解各方面的情况,包括医院附近的人口分布,医院的经济状况,医院的病例和病种等等。介入放射科的仪器非常昂贵,动辄几百万美元,没有足够的经济条件,仪器都买不起。没有足够的病源,医生的工资都发不出来。如果一切条件妥当,这位医生就是把新的治疗技术带给了医院,新的医疗服务带给当地居民。
   美国的住院医生培训系统培养了一批批能够掌握先进技术,全面,水平均匀的主治医生。他们像播种机那样,走到那里,他们的技术就带到那里。而这个系统的最大受益者,就是全美国的老百姓。
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  

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